Influencia del estado nutricional materno en los resultados obstétricos de gestaciones gemelares

Abstract

Antecedentes: En los últimos años, el aumento de la tasa de embarazos gemelares se ha asociado a un incremento en la morbi-mortalidad perinatal. Según la evidencia disponible, el estado nutricional materno, tanto pregestacional (valorado mediante el Índice de Masa Corporal) como durante la gestación (determinado por la ganancia de peso en el embarazo), se relaciona con los siguientes resultados obstétricos: el peso de los recién nacidos, la duración de la gestación y las complicaciones maternas. Las "Guías provisionales sobre ganancia de peso total en gestaciones gemelares", publicadas por el Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos en 2009, se consideran referentes en la materia. Hasta ahora, en nuestra Comunidad, no se han publicado trabajos en los que se evalúe la ganancia de peso materna en gestaciones gemelares, necesarios a fin de establecer futuras recomendaciones al respecto. Hipótesis: Las gestaciones gemelares que coinciden con el modelo de ganancia de peso recomendado por el IOM, y aquellas cuyo ritmo de ganancia en las semanas iniciales es mayor, presentan mejores resultados obstétricos. Objetivos: En el marco de la Comunidad de Navarra, el presente estudio pretende: - Describir las gestaciones gemelares: evolución, desarrollo del parto y características de los neonatos. - Estudiar el grado de concordancia existente entre la ganancia de peso gestacional total y las recomendaciones establecidas por el IOM. - Analizar la relación entre dichas recomendaciones y los resultados obstétricos. - Valorar la adecuación de las recomendaciones del IOM a la población navarra. - Analizar la influencia del ritmo de ganancia de peso, durante las diferentes etapas del embarazo, en los resultados obstétricos. Método: Estudio observacional retrospectivo. La población objeto de estudio incluyó las mujeres que dieron a luz gemelos en Navarra (Complejo Hospitalario de Navarra­ Pamplona, Hospital Reina Sofía-Tudela y Hospital García Orcoyen-Estella), entre el 1 de enero de 2004 y el 30 de abril de 201l (n= 523). Los datos se recogieron mediante explotación y revisión de la historia clínica informatizada, tras obtener los permisos necesarios para ello. Las principales variables del estudio se agruparon en dos tipos: - Maternas: IMC inicial, ganancia de peso total y ritmo de ganancia durante el embarazo, duración de la gestación y patologías en el transcurso de la misma. - Neonatales: sexo, peso, pH arterial y venoso, Apgar, reanimación y malformaciones. El análisis estadístico se compuso de los siguientes estudios: - Para la descripción de la muestra se utilizaron porcentajes, frecuencias, gráficos y estadísticos descriptivos (media, desviación, cuartiles...). Para la descripción de la muestra se utilizaron porcentajes, frecuencias, gráficos y estadísticos descriptivos (media, desviación, cuartiles...). El estudio de comparación de medias correspondientes a variables continuas caracterizadas por una distribución normal se efectuó mediante el T-test y el ANOVA. Se aplicaron los contrastes no paramétricos de Kruskal-Wallis y Mann­ Whitney, para aquellos datos que no siguieron una distribución normal. El análisis de la relación entre variables categóricas se realizó mediante el test Cm-cuadrado, salvo en aquellos casos en los que el tamaño pequeño de los grupos hizo recomendable utilizar la prueba exacta de Fisher. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para medir el grado de relación entre pares de variables cuantitativas. Para determinar la influencia de las características maternas en los resultados obstétricos, se aplicó una técnica de estadística multivariante, el análisis discriminante. Resultados: El 2,9% de las gestantes inició la gestación con bajo peso, el 66% con normopeso, el 24, l% presentó sobrepeso y el 7,1%, obesidad. La media de ganancia de peso en el embarazo fue de 14,6 kg. El 51,1% de las mujeres ganó menos de lo recomendado para su categoría de IMC, el 45,6% presentó la ganancia esperada y el 3,4% superó lo recomendado. Las mujeres obesas tuvieron Wla ganancia significativamente inferior al resto de grupos. Los niños cuyas madres ganaron lo recomendado para su IMC presentaron un peso medio superior, en 104 g, a los hijos de aquellas que ganaron menos de lo recomendado. Únicamente en las gestantes con sobrepeso se observó una asociación significativa entre la ganancia de peso y la clasificación de los recién nacidos por peso y edad gestacional, encontrándose que ganar lo esperado aumentó la proporción de niños grandes para su edad gestacional (GEG). Por otra parte, la ganancia recomendada se asoció con partos de gemelos denominados Tipo 1, es decir gemelos con un peso medio de al menos 2.500 g al nacer y cuya edad gestacional fue de 36 o más semanas completas. Respecto a las complicaciones durante la gestación, un IMC inicial elevado se asoció significativamente con un mayor porcentaje de casos de estados hipertensivos del embarazo (EHE). La ganancia inferior a la recomendada se asoció significativamente con el desarrollo de diabetes gestacional. También se encontró una relación significativa entre ganar el peso esperado y desarrollar EHE. En el estudio del ritmo de ganancia de peso se observó que las mujeres obesas presentaron una ganancia temprana e intermedia significativamente menor a la del resto de grupos, mientras que la ganancia tardía fue similar en todas las categorías de IMC. No hubo diferencias significativas en las ganancias tempranas ni intermedias en función de si el embarazo llegó a término o no, pero las gestantes que llegaron a término tuvieron un ritmo de ganancia tardía significativamente mayor que aquellas que dieron a luz antes de la semana 37. Se encontró una asociación positiva y significativa entre el ritmo de ganancia intermedia y tardía con la duración de la gestación, es decir que las gestantes que tuvieron una mayor ganancia semanal intermedia y tardía, también tuvieron gestaciones más largas. Los valores de ritmo de ganancia intermedia y tardía fueron significativamente mayores en aquellas mujeres que tuvieron gemelos Tipo L. En las gestaciones pretérmino, los pesos medios de los gemelos estuvieron asociados significativamente con las ganancias intermedias y tardías, mientras que en las gestaciones a término se asociaron con la ganancia temprana. En el análisis discriminante, se observó que la ganancia total fue, de los factores estudiados, el que más influyó en el nacimiento de gemelos Tipo I, aunque también influyeron, por este orden, los ritmos de ganancia tardía, intermedia y temprana. Conclusiones: De forma general podemos afirmar que no existe concordancia entre las características de nuestras gestantes y los resultados publicados en referencia a poblaciones de EEUU. La ganancia de peso que han experimentado las gestantes estudiadas en Navarra desde 2004 hasta 201l es menor a la recomendada por el IOM. Podemos sugerir que las ganancias de peso recomendadas por el IOM resultan excesivas para la población navarra. Los resultados obtenidos avalan el criterio del IOM de ofrecer recomendaciones de ganancia de peso durante la gestación en función del IMC preconcepcional materno. Se ha comprobado que los niños de madres que ganaron lo recomendado presentaron un peso superior respecto a aquellos cuyas madres no llegaron al mínimo recomendado. Además, ganar lo recomendado se asoció a tener gemelos de al menos 36 semanas de gestación y 2.500 g peso, denominados gemelos Tipo l. Sin embargo, si tenemos en cuenta las complicaciones maternas, nuestros resultados muestran una asociación significativa entre ganar el peso recomendado y presentar EHE. Estos resultados hay que tomarlos con precaución ya que el aumento de peso podría ser debido a la propia patología. Se propone una nueva clasificación tomando como referencia los valores de ganancia de peso, en gestaciones gemelares, obtenidos en la población navarra. Sin embargo, para poder realizar recomendaciones de ganancia ajustadas a nuestra población, se precisaría completar el presente trabajo con una muestra más amplia. Respecto a la influencia del ritmo de ganancia de peso materno en los distintos periodos del embarazo, en gestaciones a término, encontramos una relación directa y significativa entre el ritmo de ganancia temprana y el peso de los recién nacidos, mientras que, para la duración de la gestación, se obtiene esta relación con los valores de ritmos de ganancia intermedia y tardía. La ganancia de peso total es, de los factores analizados en el estudio multivariante, el que más influye en la obtención de gemelos Tipo I, aunque los ritmos de ganancia tardía, intermedia y temprana, por este orden, también influyen en la obtención de gemelos de al menos 36 semanas de gestación y una media de peso de 2.500 g.