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Sistema de registro de incidentes y eventos adversos para una UCI

Los sistemas de registro de incidentes y eventos adversos son un método de notificación y cuantificación de los errores que se producen en la asistencia sanitaria. Su objetivo es que todo el personal aprenda de estos errores a través su difusión y se puedan elaborar medidas de prevención a través de su análisis. Suponen una herramienta a favor de la seguridad clínica y por lo tanto de la calidad asistencial. La existencia de estos sistemas en España es prácticamente nula, sin embargo, en otros países (principalmente anglosajones) representan un instrumento más dentro de la atención sanitaria. Tras comparar la situación de España con la de otros países y analizar algunos de los sistemas de registro disponibles en estos países, este trabajo elabora una propuesta de un sistema de registro de incidentes y eventos adversos para una UCI española. La decisión de realizar esta propuesta para una UCI se debe al papel fundamental que ejerce la seguridad clínica en estas unidades conforme a la bibliografía encontrada. La propuesta consiste en un sistema de registro electrónico, de acceso restringido y autogestionado por el propio hospital. Sería un sistema anónimo, confidencial y no punitivo. En su utilización intervendrían: el servicio de calidad del hospital y los responsables de la UCI, que ejercerían el liderazgo del sistema y su revisión; y los médicos y enfermeras de la UCI, que se encargarían de elaborar los registros conforme suceden los incidentes o eventos adversos. El registro que se propone es voluntario, los profesionales no estarían obligados a registrar. Y los sucesos a registrar serán todos aquellos errores que se produzcan, aunque no causen daño al paciente. Además habrá que clasificar el suceso en función de tipología y gravedad y describir cómo ha sucedido. Por último se añade una propuesta de implementación de este sistema.