Blood pressure targets for hypertension in people with chronic renal disease

Antecedentes La nefropatía crónica (NC) es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, desarrollo de nefropatía terminal y mortalidad por todas las causas. Afecta a alrededor del 10% de la población mundial. La prevalencia de la hipertensión en personas con NC varía del 22% en el estadio 1 al 80% en el estadio 4. La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo independientes de eventos cardiovasculares adversos. Por ello, reducir la presión arterial por debajo de objetivos estándares podría ser beneficioso, pero también podría aumentar el riesgo de eventos adversos. Sigue sin saberse cuál es el objetivo óptimo de presión arterial en personas con hipertensión y NC.

Objetivos Principal: comparar los efectos de los objetivos de presión arterial estándar y por debajo del estándar para la hipertensión en personas con nefropatía crónica sobre los desenlaces de mortalidad y morbilidad.

Secundario: evaluar la magnitud de las reducciones de presión arterial sistólica y diastólica, el porcentaje de participantes que alcanzaron los objetivos de presión arterial y el número de fármacos necesarios para conseguir los objetivos asignados.

Métodos de búsqueda Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension), CENTRAL, MEDLINE, Embase, otra base de datos y en dos registros de ensayos hasta el 8 de febrero de 2023. También se contactó con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en personas con hipertensión y NC que proporcionaron al menos 12 meses de seguimiento.

Las intervenciones elegibles compararon objetivos más bajos de presión arterial sistólica/diastólica (130/80 mmHg o menos) con los objetivos estándares de presión arterial (140 a 160/90 a 100 mmHg o menos).

Los participantes fueron adultos con NC e hipertensión documentada de una manera estándar en al menos dos ocasiones, o que ya recibían tratamiento para la hipertensión.

Obtención y análisis de los datos Se utilizaron los métodos estándares de Cochrane. Los desenlaces fundamentales fueron la mortalidad total, el total de eventos adversos graves, el total de eventos cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la progresión a nefropatía terminal. Los desenlaces importantes fueron los retiros de los participantes por efectos adversos y la cifra de participantes con duplicación del nivel de creatinina sérica o al menos una reducción del 50% de la velocidad de filtración glomerular (VFG) al final del estudio. Se utilizó el sistema GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de los desenlaces fundamentales. Esta revisión no recibió financiación.

Resultados principales Se incluyeron seis ECA que aportaron datos al metanálisis, con 7348 participantes en total (de 840 a 4733 personas por estudio). El seguimiento medio fue de 3,6 años (intervalo de 1,0 a 8,0 años). Tres estudios recibieron financiación pública, dos privada y uno tuvo financiación tanto pública como privada. Todos los ECA aportaron datos individuales de los participantes. Ninguno de los estudios incluidos mantuvo oculta la asignación a los participantes ni a los profesionales sanitarios debido a la necesidad de ajustar el fármaco antihipertensivo para lograr un objetivo concreto de presión arterial. Sin embargo, un comité independiente al que se le ocultó la asignación de los grupos, evaluó todos los eventos clínicos en todos los estudios.

Desenlaces fundamentales. En comparación con los objetivos estándares de presión arterial, es probable que los objetivos más bajos den lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total (razón de riesgos [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,06; seis estudios, 7348 participantes), los eventos adversos graves totales (RR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,08; seis estudios, 7348 participantes) y los eventos cardiovasculares totales (RR 1,00; IC del 95%: 0,87 a 1,15; cinco estudios, 6508 participantes), todos con evidencia de certeza moderada. En comparación con los objetivos estándares de presión arterial, los objetivos más bajos podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad cardiovascular (RR 0,90; IC del 95%: 0,70 a 1,16; seis estudios, 7348 participantes) y la progresión a nefropatía terminal (RR 0,94; IC del 95%: 0,80 a 1,11; cuatro estudios, 4788 participantes), ambos con evidencia de certeza baja.

Desenlaces importantes. Se encontró poca o ninguna diferencia en los retiros de los participantes por efectos adversos y en la cifra de participantes con duplicación del nivel de creatinina sérica o al menos una reducción del 50% de la VFG al final del estudio.

Desenlaces exploratorios. En comparación con los grupos de objetivos estándares de presión arterial, los participantes de los grupos de objetivos inferiores lograron valores más bajos de presión arterial sistólica y diastólica al año y requirieron un número mayor de fármacos antihipertensivos al final de los estudios. Un porcentaje mayor de participantes de los grupos de objetivos estándares de presión arterial consiguieron los objetivos que se les asignaron en comparación con los participantes de los grupos de objetivos intensivos.

Conclusiones de los autores En comparación con un objetivo estándar de presión arterial, los objetivos de presión arterial más bajos probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad total, los eventos adversos graves totales y los eventos cardiovasculares totales, y podrían dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad cardiovascular total o en la progresión a la nefropatía terminal en las personas con hipertensión y NC. Sin embargo, la evidencia que sustenta estas conclusiones tiene varias limitaciones. Todos los estudios tenían un diseño abierto, las mediciones de la presión arterial se llevaron a cabo en la consulta médica y hubo poca información sobre eventos adversos. Los futuros estudios deben incluir datos de calidad alta sobre eventos adversos, informar sobre resultados de personas con distintas concentraciones de proteinuria y considerar la monitorización de la presión arterial fuera de la consulta. Hay varios estudios en curso y podrían proporcionar nueva evidencia sobre este tema en un futuro próximo.

Background Chronic kidney disease (CKD) is an independent risk factor for cardiovascular disease, development of end‐stage renal disease, and all‐cause mortality. It affects around 10% of the population worldwide. The prevalence of hypertension in people with CKD ranges from 22% in stage 1 to 80% in stage 4. Elevated arterial blood pressure is one of the major independent risk factors for adverse cardiovascular events. Thereby, reducing blood pressure to below standard targets may be beneficial but could also increase the risk of adverse events. The optimal blood pressure target in people with hypertension and CKD remains unknown.

Objectives Primary: to compare the effects of standard and lower‐than‐standard blood pressure targets for hypertension in people with chronic kidney disease on mortality and morbidity outcomes.

Secondary: to assess the magnitude of reductions in systolic and diastolic blood pressure, the proportion of participants reaching blood pressure targets, and the number of drugs necessary to achieve the assigned target.

Search methods We used standard, extensive Cochrane search methods. We searched the Cochrane Hypertension Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, one other database, and two trial registers up to 8 February 2023. We also contacted authors of relevant papers regarding further published and unpublished work. We applied no language restrictions.

Selection criteria We included randomized controlled trials (RCTs) in people with hypertension and CKD that provided at least twelve months' follow‐up.

Eligible interventions compared lower targets for systolic/diastolic blood pressure (130/80 mmHg or lower) to standard targets for blood pressure (140 to 160/90 to 100 mmHg or lower).

Participants were adults with CKD and elevated blood pressure documented in a standard way on at least two occasions, or already receiving treatment for elevated blood pressure.

Data collection and analysis We used standard Cochrane methods. Our critical outcomes were: total mortality, total serious adverse events, total cardiovascular events, cardiovascular mortality, and progression to end‐stage renal disease. Important outcomes were: participant withdrawals due to adverse effects, and number of participants with a doubling of serum creatinine level or at least a 50% reduction in the glomerular filtration rate (GFR) at the end of the study. We used GRADE to assess the certainty of the evidence for the critical outcomes. This review received no funding.

Main results We included six RCTs that contributed data for meta‐analysis, involving 7348 participants overall (range 840 to 4733 people per study). The mean follow‐up was 3.6 years (range 1.0 to 8.0 years). Three studies were publicly funded, two were privately funded, and one had both public and private funding. All RCTs provided individual participant data. None of the included studies blinded participants or clinicians because of the need to titrate antihypertensive drugs to reach a specific blood pressure target. However, an independent committee blinded to group allocation assessed clinical events in all studies.

Critical outcomes. Compared with standard blood pressure targets, lower targets likely result in little to no difference in total mortality (risk ratio (RR) 0.90, 95% confidence interval (CI) 0.76 to 1.06; 6 studies, 7348 participants), total serious adverse events (RR 1.01, 95% CI 0.94 to 1.08; 6 studies, 7348 participants), and total cardiovascular events (RR 1.00, 95% CI 0.87 to 1.15; 5 studies, 6508 participants), all with moderate‐certainty evidence. Compared with standard blood pressure targets, lower targets may result in little to no difference in cardiovascular mortality (RR 0.90, 95% CI 0.70 to 1.16; 6 studies, 7348 participants) and progression to end‐stage renal disease (RR 0.94, 95% CI 0.80 to 1.11; 4 studies, 4788 participants), both with low‐certainty evidence.

Important outcomes. We found little to no differences in: participant withdrawals due to adverse effects; and the number of participants with a doubling of serum creatinine level, or at least a 50% reduction in GFR at the end of the study.

Exploratory outcomes. Compared to the standard blood pressure target groups, participants in the lower target groups achieved lower systolic and diastolic blood pressure values after one year, and required a higher number of antihypertensive drugs at the end of the studies. A higher proportion of participants in the standard blood pressure target groups achieved the targets they were assigned than did participants in the intensive target groups.

Authors' conclusions Compared to a standard blood pressure target, lower blood pressure targets probably result in little to no difference in total mortality, total serious adverse events, and total cardiovascular events, and may result in little to no difference in total cardiovascular mortality or in the progression to end‐stage renal disease in people with hypertension and CKD. However, the evidence underpinning these conclusions has several limitations. All studies were open design, blood pressure measurement was performed at a medical office, and there was scant information about adverse events. Future research should include high‐quality adverse event data, report results for people with different levels of proteinuria, and consider out‐of‐office blood pressure monitoring. Several studies are ongoing, and may provide new evidence for this topic in the near future.