Objetivos de tensión arterial en el tratamiento de pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular
Fecha
2017Director
Versión
Acceso abierto / Sarbide irekia
Tipo
Tesis doctoral / Doktoretza tesia
Impacto
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nodoi-noplumx
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Resumen
Antecedentes: La hipertensión es una importante causa prevenible de morbilidad y mortalidad
prematura. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida se hallan
en un especial alto riesgo, de modo que algunas guías clínicas recomiendan
reducir la tensión arterial por debajo de los objetivos convencionales. Esta
estrategia podría contribuir a una mayor reducción de la morbilidad y mort ...
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Antecedentes: La hipertensión es una importante causa prevenible de morbilidad y mortalidad
prematura. Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida se hallan
en un especial alto riesgo, de modo que algunas guías clínicas recomiendan
reducir la tensión arterial por debajo de los objetivos convencionales. Esta
estrategia podría contribuir a una mayor reducción de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular pero también incrementar los eventos adversos. Hasta el
momento, la cifra óptima del objetivo de tensión arterial en pacientes
hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida se desconoce.
Objetivos: Determinar si un objetivo de tensión arterial ‘Intensivo’ (≤135/85 mmHg) se
asocia con reducción en mortalidad, morbilidad y eventos adversos graves en
comparación al objetivo de tensión arterial ‘Estándar’ (≤140-160/90-100 mmHg)
en pacientes hipertensos adultos con enfermedad cardiovascular establecida.
Métodos: Revisión sistemática utilizando la metodología de la Colaboración Cochrane.
Búsqueda bibliográfica. Se buscaron estudios primarios a partir de las
siguientes bases de datos: The Hypertension Group Specialised Register (1946
– Febrero 2016), The Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) 2016, Número 2, Ovid MEDLINE (1946 - Febrero 2016), Ovid
Embase (1974 - Febrero 2016), Latin American and Caribbean Health Science
Literature Database (LILACS) (1982 - Marzo 2016) y ClinicalTrials.gov (actualizado hasta Febrero 2016). También se utilizaron la International Clinical
Trials Registry Platform (WHO-ICTRP), TripDataBase (ambos actualizados
hasta Febrero 2016) y otros recursos. Se contactó con los autores siempre que
se estimó necesario. No hubo restricciones vinculadas al idioma en la
búsqueda.
Criterios de inclusión: Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y
controlados con más de 50 participantes adultos por grupo, diagnosticados de
hipertensión y con historia previa de infarto de miocardio, ictus, enfermedad
vascular periférica o angina. Para ser admitidos, los ensayos clínicos también
debían garantizar un seguimiento mínimo de 6 meses, proporcionar datos de al
menos una variable considerada como primaria y comparar objetivos de
tensión arterial ‘Estándar’ e ‘Intensivo” según la definición establecida
previamente.
Extracción de datos y análisis. La búsqueda de resultados fue revisada de
forma independiente por dos autores. Como variables primarias se incluyeron
la mortalidad global, mortalidad cardiovascular, eventos adversos graves
totales y eventos cardiovasculares totales. En cuanto a las variables
secundarias se incluyeron los abandonos debidos a efectos adversos, las
diferencias entre la tensión arterial sistólica y diastólica basal con respecto a la
registrada al cabo de un año del estudio, la proporción de participantes que
alcanzaron el objetivo propuesto en el ensayo clínico y el número de fármacos
antihipertensivos necesarios al final del estudio.
Resultados principales: Se identificaron cuatro ensayos clínicos aleatorizados que cumplían los criterios
de inclusión, los cuales incluían 7938 participantes con un seguimiento medio
de entre 3,7 y 4,7 años. Se consiguió realizar el análisis de los datos
individuales de pacientes en el caso de 4918 participantes (estudios AASK,
ACCORD y HOT).
No se constataron beneficios de una estrategia sobre otra en las variables de
mortalidad global [RR=1,14 (IC95% 0,97-1,35)] o mortalidad cardiovascular.
[RR=1,05 (IC95% 0,82-1,35)]. Por otro lado, los resultados no variaron cuando
los ensayos se analizaron por separado atendiendo a sus objetivos en tensión
arterial sistólica, diastólica o media.
Con respecto a la variable de eventos cardiovasculares totales, que incluye
infartos de miocardio, ictus, muerte súbita y hospitalización o muerte por
insuficiencia cardiaca, se halló un ligero descenso a favor del grupo ‘Intensivo’
[RR=0,88 (IC95% 0,78-0,99)]. Sin embargo, este beneficio no se tradujo en
diferencias en la variable de eventos adversos graves totales [RR=0,95 (IC95%
0,86-1,06)], la cual incluye en una sola variable la suma de efectos en
mortalidad, eventos cardiovasculares y efectos adversos graves.
Por otro lado, no se pudo recuperar información relevante sobre los abandonos
debidos a efectos adversos, haciendo incluso más difícil la misión de establecer
una valoración global confiable de la relación entre beneficios y riesgos.
También resulta destacable la ausencia de heterogeneidad en todas las
variables primarias.
Finalmente, cabe resaltar que el grupo ‘Intensivo’ recibió, en comparación al
grupo ‘Estándar’, más fármacos antihipertensivos y alcanzó diferencias más
amplias con relación al dato basal, tanto en la tensión arterial sistólica (9,8
mmHg) como en la diastólica (5,4 mmHg). Los objetivos de tensión arterial
fueron, tal y como se esperaba, más fácilmente alcanzados en el grupo
‘Estándar’.
Con respecto a los otros análisis pre-especificados (subgrupo de hombres,
mujeres y pacientes diabéticos), la magnitud del efecto fue similar que la
descrita en el análisis principal. Cuando se excluyeron los estudios con alto
riesgo de sesgo, no se hallaron diferencias entre ambas estrategias con
relación a las variables principales.
En los ensayos clínicos sin patrocinio de la industria farmacéutica se encontró
un ligero descenso en la variable de eventos cardiovasculares totales, lo cual
no se tradujo en un mejor resultado al medir el total de eventos adversos
graves.
Conclusiones: No se ha encontrado un beneficio adicional, en términos de mortalidad global y
mortalidad cardiovascular, al comparar el establecimiento de un objetivo
‘Intensivo’ de tensión arterial frente a la estrategia ‘Estándar’.
Por otra parte, el ligero descenso vinculado al objetivo ‘Intensivo’ en eventos
cardiovasculares totales no se ha visto reflejado en diferencias respecto a los
eventos adversos graves totales, variable que está configurada como la suma
de efectos en mortalidad, eventos cardiovasculares y efectos adversos graves
de otro origen.
Por lo tanto, se puede concluir que hasta el momento no ha sido posible
acreditar un beneficio clínico neto suficiente como para justificar el uso de
objetivos de tensión arterial más estrictos (≤135/85 mmHg) a los
tradicionalmente establecidos (≤140-160/90-100 mmHg) en el caso de
pacientes hipertensos con enfermedad cardiovascular establecida.
Dado que la estimación de las principales variables de resultado no es aún
suficientemente precisa, se requieren pruebas adicionales con objeto de aclarar
definitivamente esta pregunta clínica. [--]
Materias
Tensión arterial,
Patología cardiovascular,
Cardiología,
Acción de los fármacos
Departamento
Universidad Pública de Navarra. Departamento de Ciencias de la Salud /
Nafarroako Unibertsitate Publikoa. Osasun Zientziak Saila