Tratamiento de la hepatitis C crónica con antivirales de acción directa de segunda generación: análisis de la efectividad, seguridad e impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud
Fecha
2019Versión
Acceso abierto / Sarbide irekia
Tipo
Tesis doctoral / Doktoretza tesia
Impacto
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nodoi-noplumx
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Resumen
Introducción. La hepatitis C crónica constituye un problema de salud pública de importante magnitud.
El objetivo del tratamiento antiviral es eliminar la infección, para evitar la progresión de
la enfermedad y sus complicaciones potencialmente graves. El tratamiento clásico
basado en interferón ha sido reemplazado por antivirales orales de acción directa contra
el virus, suponiendo un cambio ...
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Introducción. La hepatitis C crónica constituye un problema de salud pública de importante magnitud.
El objetivo del tratamiento antiviral es eliminar la infección, para evitar la progresión de
la enfermedad y sus complicaciones potencialmente graves. El tratamiento clásico
basado en interferón ha sido reemplazado por antivirales orales de acción directa contra
el virus, suponiendo un cambio relevante en el manejo de la enfermedad. Los ensayos
clínicos de los antivirales de acción directa (AAD) de segunda generación mostraban
resultados prometedores, con alta eficacia para conseguir la respuesta viral sostenida
(RVS). Sin embargo, en el entorno controlado del ensayo clínico es habitual la
exclusión de determinados grupos de pacientes, en los que los resultados terapéuticos
pueden ser menos favorables. Los estudios observacionales en un contexto de práctica
clínica permiten conocer el impacto real de esta nueva intervención terapéutica.
El objetivo fue evaluar los resultados en salud del tratamiento de la hepatitis C crónica
con AAD de segunda generación en condiciones de vida real, en términos de
efectividad, seguridad e impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud de los
pacientes. Material y métodos. La población de estudio fue la cohorte de pacientes que recibieron tratamiento libre de
interferón con AAD de segunda generación en el Complejo Hospitalario de Navarra. El
análisis de la efectividad y seguridad se llevó a cabo mediante el estudio retrospectivo
de la cohorte de pacientes que iniciaron tratamientos libres de interferón con los nuevos
antivirales durante 2015. La información se obtuvo de la historia clínica informatizada
del Servicio Navarro de Salud.
El tratamiento antiviral se consideró efectivo cuando se alcanzó la RVS, definida como
la negativización de la viremia a las 12 semanas de finalizar el tratamiento (post12). El
análisis de la efectividad de los AAD se llevó a cabo por protocolo y por intención de
tratar. La seguridad terapéutica se evaluó mediante variables objetivas, como la
suspensión o modificación de la terapia, los fallecimientos y la variación de parámetros de laboratorio desde la analítica basal, a la semana 4, semana 8 de tratamiento, fin de
tratamiento y semana post12.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se estudió en la cohorte prospectiva
de pacientes que iniciaban tratamiento entre mayo de 2016 y abril 2017. Se llevaron a
cabo tres entrevistas para cada paciente con el cuestionario EQ-5D-5L: basal, semana 4
de tratamiento y semana post12. El impacto del tratamiento y de la RVS sobre la CVRS
se evaluó mediante la variación en el porcentaje de problemas en cada dimensión de
salud, en la mediana de utilidad y en la puntuación en la escala visual analógica (EVA),
para el total de pacientes y por subgrupos.
La CVRS previa al tratamiento y una vez alcanzada la RVS se compararon con la
CVRS de la población general española del mismo sexo y edad, obtenida de la Encuesta
Nacional de Salud de España 2011/12. Para cada dimensión de salud se calculó la razón
del número de problemas observados en los pacientes del estudio y el número de
problemas esperados en base a lo observado en la población general (razón O/E). Por
otro lado, se calcularon las diferencias entre los valores de utilidad y las puntuaciones
en la EVA de los pacientes y la media de estos valores en la población general de igual
sexo y edad. Resultados. La efectividad global de los AAD fue del 96,9% (IC 95%: 94,9-98,9) en el análisis por
intención de tratar (284/293), y del 98,6% en el análisis por protocolo (284/288). Hubo
4 fracasos virológicos, en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis, y uno de ellos
estaba coinfectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La tasa de RVS
fue superior al 95% en la mayoría de subgrupos establecidos según la presencia de
cirrosis, coinfección por VIH, fracaso terapéutico previo a interferón, el genotipo viral o
la combinación de AAD empleada.
El estudio de la seguridad terapéutica incluyó a 227 pacientes monoinfectados por el
virus de la hepatitis C. No se produjo ningún abandono voluntario de la terapia y
solamente en un caso se suspendió por toxicidad renal, en una paciente con insuficiencia
renal basal estadio 3. Las alteraciones analíticas más frecuentes fueron la
hiperbilirrubinemia (41,2%) y la anemia (32,6%), asociadas al empleo de ribavirina con los AAD. Fueron de grado leve y transitorio durante el tratamiento. En el 8% de los
pacientes se disminuyó la dosis de ribavirina, sin requerir el empleo de eritropoyetina ni
trasfusiones sanguíneas. Se produjo un aumento de colesterol total (+23 mg/dL) y LDLc
(+22 mg/dL) con la RVS, suponiendo un incremento de 38/188 (20%) pacientes con
valores altos de colesterol (>200 mg/dL) después de la terapia.
La CVRS se analizó en 206 pacientes con RVS. Al comparar la CVRS referida antes
del tratamiento y después de curar la infección, se observó un descenso en la proporción
de pacientes que referían problemas de movilidad (35% vs 24%, p=0,012),
dolor/malestar (60% vs 42%, p<0,001) y ansiedad/depresión (57% vs 44%, p=0,012),
con un aumento en el valor de utilidad y la puntuación en la EVA (+0,053 y +10 puntos
respectivamente, p<0,001). Los pacientes coinfectados por el VIH también tuvieron
incrementos en el valor de utilidad (+0,039, p=0,036) y la EVA (+5, p=0,002) al
alcanzar RVS con los AAD. El análisis estratificado según el grado de fibrosis hepática
mostró un beneficio mayor en los pacientes cirróticos, con mejora en el dolor/malestar,
la ansiedad/depresión, la utilidad (+0,048, p=0,027) y la EVA (+15, p<0,001). Durante
el tratamiento no hubo pérdida de utilidad asociada al uso de ribavirina. La edad
intermedia (45-64 años) y la ansiedad/depresión previa al tratamiento se asociaron a
mejoras mayores en la utilidad con la RVS, y la fibrosis moderada-avanzada y la
cirrosis con mejoras mayores en la EVA.
La comparación de la CVRS con la de la población general mostró un deterioro en
todos los dominios del EQ-5D-5L en los pacientes con hepatitis C crónica, a excepción
del autocuidado (O/E=1.1). Después de la RVS persistían las diferencias con respecto a
la población, con principal limitación en las actividades cotidianas (O/E=3,1; IC 95%
2.4-4.0), ansiedad/depresión (O/E=2,8; IC 95% 2.2-3.4) y la utilidad (-0,086, p<0,001).
Sin embargo, la puntuación en la EVA pasó a asemejarse a la de la población (74,8 vs
76,5, p=0,210). Los pacientes cirróticos no consiguieron igualar su CVRS a la de la
población general, con principal dificultad en las actividades cotidianas y el
autocuidado. Por el contrario, los pacientes en estadios leves de la enfermedad se
equipararon a la población después de la RVS, excepto en la ansiedad/depresión
(O/E=2,7; IC 95% 1,8-4,0). Conclusiones. El tratamiento de la hepatitis C crónica con AAD de segunda generación ha conseguido
óptimos resultados en salud en una cohorte de pacientes en vida real, con una tasa de
respuesta viral sostenida global superior al 97%. La efectividad fue elevada incluso en
poblaciones clásicamente consideradas difíciles de tratar, como los pacientes
coinfectados por VIH y cirróticos. Los AAD de segunda generación han demostrado
tener un buen perfil de seguridad en práctica clínica, al atribuirse las principales
alteraciones analíticas, hiperbilirrubinemia y anemia, al uso de ribavirina. Se detecta un
incremento de colesterol total y LDL-c después de la RVS a AAD, por lo que es
recomendable la monitorización del perfil lipídico en estos pacientes. La RVS tiene un
impacto positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud, consiguiendo
equipararla a la de población general española del mismo sexo y edad para los pacientes
en los estadios más leves de la enfermedad. [--]
Materias
Hepatitis C crónica,
Antivirales de acción directa de segunda generación
Departamento
Universidad Pública de Navarra. Departamento de Ciencias de la Salud /
Nafarroako Unibertsitate Publikoa. Osasun Zientziak Saila
Programa de doctorado
Localización
Entidades Financiadoras
Este trabajo se ha realizado en el ámbito del proyecto de investigación EIPT-VHC,
financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad dentro del Plan
Estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud, y
gestionado a través del CIBER de Epidemiología y Salud Pública del Instituto de Salud
Carlos III. Desde 2018 este trabajo se ha realizado dentro del contrato Río Hortega CM17/00095,
cofinanciado por el Instituto de Salud Carlos III y el Fondo Social Europeo (Periodo de
Programación 2014 – 2020. Unión Europea, «El FSE invierte en tu futuro»).